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2萬億醫保基金迎來監管大法:管好用好醫保資金、騙保將被嚴懲
2020-12-10 14:44 來源:第一財經

全球因欺詐導致的醫療保險基金損失,占醫療保險基金支出的比例平均為4.57%。

我國反醫保欺詐領域立法層次過低的現狀即將改變。

12月9日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議通過《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》。該草案嚴禁通過偽造、涂改醫學文書或虛構醫藥服務等騙取醫保基金,對違法違規行為通過責令退回資金、暫停醫保結算、罰款、吊銷定點醫藥機構執業資格等加大懲戒,管好用好醫保資金,維護群眾醫療保障合法權益。

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經表示,這個條例是我國醫療保障領域的專項法規,規格高,內容全面,有助于提高醫保自身的法制化水平和治理能力,完善醫保當前的長效監管體系。

《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示,2019年,全國基本醫保基金(含生育保險)總收入24421億元;全國基本醫保基金(含生育保險)總支出20854億元;全國基本醫保基金(含生育保險)累計結存27697億元,其中基本醫保統籌基金(含生育保險)累計結存19270億元,職工基本醫療保險個人賬戶累計結存8426億元。

醫療保險基金是人民的救命錢,確保基金安全是首要的原則,醫療保險欺詐則是最直接的危害醫保基金安全的行為。國家醫保局自成立以來持續開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理,2019年全年共追回資金115.56億元。

廖藏宜表示,在醫療領域,醫藥機構欺詐騙保、過度濫用、不合理診療,患者冒名就醫、套刷醫保卡、虛假報銷等違法違規現象嚴重,造成了醫保基金的大量流失和浪費。同時,在全民醫保體系下,絕大多數統籌區的基金收入增長空間有限,但支出又面臨很大壓力,如何提高基金使用效率,成為醫保部門的改革重點。

中國社會保障學會近日發布的《中國醫療保障發展報告2020 》稱,國際上的相關研究顯示,全球因欺詐和錯誤造成的醫療保險基金損失占醫療保險基金支出的比例平均為6.19%,若將欺詐和錯誤造成的損失分別計算,因欺詐導致的醫療保險基金損失占醫保基金支出的比例達4.57%。

以此為標準,按照2019年,全國醫保總支出20854億元計算,2019年全國醫療保險基金因欺詐而導致的損失高達953.03億元。并且,由于監管手段、制度建設等方面的原因,我國醫療保障欺詐的實際損失率更高,造成的醫療保險基金的損失規模也更大。

廖藏宜說,國家醫保局成立后的一個重要工作亮點是致力于打擊欺詐騙保,成效顯著,但也面臨缺乏基本法律規范依據的執法難題。醫保基金的常態化、制度化監管將成為常態,《醫療保障基金使用監督管理條例(草案)》的出臺正當其時,非常有必要,將為我國醫保基金的效率使用、常態監督和安全管理提供重要的法律依據。

長期以來,我國反醫療保險欺詐的立法層次較低,目前懲治醫療保險欺詐行為的依據主要是各層級的政策性文件,具體的監管程序和處罰標準主要依賴于地方政策性文件。由于這些地方性文件立法層次低,缺乏足夠的威懾力和約束力,對醫療保險欺詐行為的打擊力度有限。

《中國醫療保障發展報告2020 》建議,當務之急是改變目前以“通知”“暫行辦法”等地方性法規為主的構成局面,將反醫療保險欺詐提升到法律層面加以明確規定,使得全國范圍內有統一的指導、統一的執法依據和執法力度。

廖藏宜認為,《醫療保障基金使用監督管理條例》正式出臺之后,對現實會有重要的影響,一方面,醫保部門在以后的基金監管過程中能夠有可操作性的法規可依,打擊欺詐騙保、強化執法力度的工作積極性更高;另一方面,也意味著以后醫保領域的違法違規成本高了,對規范醫療行為和就醫行為能夠起到重要的法律威懾力。

責任編輯:陳平

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